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問診表

プレイに入って頂く前に出来るだけお客様の要望にお応えできるよう女性と相談しながらチェックして下さい。
(ご希望であれば、受付での記入も可能です。)
このチェックシートは、本日の担当させて頂く女性のみが確認致しますので、スタッフを含め第三者が閲覧することはございませんので安心してご記入して下さい。
お名前
会員番号   /  新規の方
本日のコース
M性感的なお遊びの経験は?
お好きな女性のタイプは?
プレイ中の呼び名は? さん くん(例.○○君・○○さん・お前など)
お好きなプレイスタイルは?
何回射精したいですか?
フェチな部分は?
言葉責めの口調は?
特に言われたい言葉は? なし
言われたくない言葉は? なし
つば責めは? に垂らして欲しい。
拘束されたい? アイマスク
脚責めは? 脚コキ 電気あんま
スパンキングは? ビンタ 殴られたい その他
アナル調教は? 初心者 指・小バイブくらいなら ペニバンもOK エネマグラ
顔面騎乗は?
フィニッシュは?
射精直後責めは希望しますか?
お好きなプレイは? キス 手コキ 足コキ 強制オナニー
特に感じるところは? あそこ アナル 乳首
女性の好きなところは? おしり あそこ
その他プレイに関するご希望は? 服を着たまま パンティーをはいたまま ストッキングをはいたまま 下着姿で
その他 その他ご要望があればお書き下さい
ご記入後、プリントアウトしてお持ち下さい。